Die in diesem Kapitel geprüften Beweise deuten darauf hin, dass formale Aufzeichnungspraktiken (Dokumentation in die Krankenakte) ihren primären Zweck nicht erfüllen, den Informationsfluss zu unterstützen, der die Kontinuität, Qualität und Sicherheit der Versorgung gewährleistet. Darüber hinaus hat die unverhältnismäßige Aufmerksamkeit für sekundäre Zwecke (z. B. Akkreditierung und rechtliche Standards) eine Krankenakte hervorgebracht, die auf dokumentazentriert und nicht auf Patienten ausgerichtet ist. Umständliche und variable Formate, nutzlose Inhalte, schlechte Zugänglichkeit und Schattenaufzeichnungen sind alles Beweise für das außergewöhnliche Versagen der Krankenakte. Angesichts der exorbitanten Kosten der Aufzeichnung und des dringenden Bedarfs an Werkzeugen, die den Fluss patientenzentrierter Informationen innerhalb und über Systeme hinweg erleichtern, ist es unerlässlich, breit angelegte Lösungen zu entwickeln. Im weiteren Verlauf des Papiers wird der Pflegeplanungsprozess ausführlicher behandelt, ein Problem nach dem anderen. Abschnitt II beschreibt die klinischen Informationen, die notwendig sind, um die Gründe für Probleme zu verstehen. Abschnitt III folgt jedem Problem von der Spezifikation der Ergebnisstandards bis zur Auswahl der Anbieter.

Die Krankenschwester beschloss dann, einen Pflegeplan für James zu erstellen. Ewles und Simnett (1992) erklärten, dass der Zweck eines Aktionsplans darin besteht, detailliert darzutun, wer wann was tun wird. Die Krankenschwester wird sich fragen, wie der Prozess verlaufen ist und was anders gemacht werden könnte, um die Qualität der Pflege in ihrer zukünftigen Praxis zu verbessern. Die Einführung eines neuen Pflegeplanungssystems ohne ausreichende kulturelle, pädagogische und organisatorische Unterstützung wurde als problematisch eingestuft. Insbesondere pädagogische Interventionen sind ein Schwerpunkt in der Literatur. Hansebo und Kollegen60 stellten fest, dass die Dokumentation zur Pflegeplanung nach einem pädagogischen Eingriff zwar zunahm, der Bewertungsgrad jedoch gering war. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass pädagogische Interventionen erforderlich sind, um das klinische Urteilsvermögen zu verbessern. Die Zusammenlegung von Medicare, Medicaid, staatlichen und in einigen Fällen lokalen Fonds ermöglichte es allen Kunden (die für Medicare, Teil A) berechtigt waren, für alle Dienstleistungen in Frage zu kommen, basierend auf der Entscheidung des Fallmanagers, dass der Dienst notwendig sei. Ich bin ein LPN für 30 Jahre med surg, reha, surg, geriatrische Versorgung, Sucht, und Psychische Pflege. Ich liebe meine Karriere der Pflege von Menschen.

Ich möchte mich einem Team anschließen, das die Pflege der Krankenschwestern weiter verbessern will. Bitte halten Sie mich einen Teil Ihres Netzwerks. Ich werde auch gerne Penny genannt. Während die Computerisierung als Heilmittel für unvollständige Aufzeichnungen bezeichnet wurde, sind die Beweise dafür ebenfalls gemischt. Larrabee und kollegen40 stellten fest, dass die Vollständigkeit nach der Systemimplementierung mit der Zeit zunimmt, wobei die erwarteten Gewinne erst 1 Jahr nach der Implementierung realisiert werden. Pflegeplanungssysteme sind auch nicht immun gegen Probleme mit der Vollständigkeit der Dokumentation. Während Bjorvell und Kollegen41 berichteten, dass die Dokumentation vollständiger sei, insbesondere im Anteil der Entlastungsplanungsnotizen, fanden Griffiths und Hutchings`42 die Prüfung von Aufzeichnungen von Krankenschwestern im häuslichen Gesundheitswesen als unzureichend dokumentiert, was sich auf die spätere Pflege auswirkte. Dieses Format entspricht dem Formular des Pflegeplans, das in der Nationalen Kanalisierungsdemonstration für Langzeitpflege verwendet wird (siehe Anhang A für das Formular pflegeplan).

Die Änderungen am Dokumentationsprozess zur Erreichung dieser Ziele sind sehr unterschiedlich. Ein Großteil dieser Literatur ist durch widersprüchliche Fallstudien gekennzeichnet. Scharf43 berichtete über eine Fallstudie eines Krankenhauses, die eine Reihe komplexer Formulare vereinfachte, um Krankenschwestern mehr Zeit für die Pflege von Patienten zu geben und gleichzeitig die Dokumentationsanforderungen der Gemeinsamen Kommission zu erfüllen. Eine weitere Fallstudie44 beinhaltete die Umstellung von einem vorgedruckten Formular auf einen freigeschriebenen, handschriftlichen Pflegeplan für jeden Patienten.


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